Dentisterie sur Bruxelles

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Êtes-vous en bon état de santé générale ?
Êtes-vous allergique ou supportez-vous mal une substance ou un médicament ? (Ex: Penicilline)
Prenez-vous de manière régulière des médicaments ?
Avez-vous déjà été gravement malade ou opéré ?
Êtes-vous fumeur ?
Êtes-vous enceinte ?
Avez-vous déjà eu une hémorragie nécessitant un traitement ?
Êtes-vous sujet à des malaises, nausées, vertiges, pertes de connaissances ?
Avez-vous déjà eu des problèmes particuliers avec vos soins dentaires ?
Êtes-vous porteur d'une valve cardiaque artificielle ?
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de (à cocher) :